氏名(お子様のお名前)
ふりがな(お子様のふりがな)
性別 男 女
生年月日 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生れ
通っている幼稚園・保育園名
保護者氏名
保護者氏名ふりがな
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住所
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